このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 1 / 3 のステップStudent Picture お子様の写真 * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload 本人単身・胸から上 Please upload an individual bust-up pictureStudent Name お子様のお名前 *名姓Student Name (Phonetic) お子様のお名前 (フリガナ)名姓Sex 性別 *Male 男Female 女Date of Birth 生年月日 *Nationality 国籍 *Language Spoken at Home 家庭で使う言語 *Home Address ご住所 *住所1市区町村州 / 都道府県郵便番号Medical Information 健康Bloodtype 血液型Unknown 不明A+A-B+B-O+O-AB+AB-Allergies アレルギーの有無 *Yes 有No 無Allergy Details アレルギーの詳細 *Pediatric Hospital Name かかりつけの病院Pediatric Hospital Address かかりつけ病院の住所住所1市区町村州 / 都道府県郵便番号Pediatrician Name 担当医Past Illnesses 既往症NextFamily Members 家族構成Parent/Guardian A Name 保護者Aのお名前 *名姓Parent/Guardian A Picture 保護者Aの写真 * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload 本人単身・胸から上 Please upload an individual bust-up pictureParent/Guardian A Address 保護者Aの住所 *お子様と同じ別居Parent/Guardian A Address 保護者Aの住所 *住所1市区町村州 / 都道府県郵便番号Parent/Guardian A Phone Number 保護者A連絡先電話番号 *Parent/Guardian A Email 保護者A連絡先Eメール *メールアドレスメールアドレスを確認Parent/Guardian A Place of Employment 保護者Aの勤め先Parent/Guardian A Place of Employment Address 保護者A勤め先住所住所1市区町村州 / 都道府県郵便番号Parent/Guardian A Work Phone Number 保護者A職場連絡先電話番号Parent/Guardian B Name 保護者Bのお名前名姓Parent/Guardian B Picture 保護者Bの写真 Drag & Drop Files, Choose Files to Upload 本人単身・胸から上 Please upload an individual bust-up pictureParent/Guardian B Address 保護者Bの住所お子様と同じ別居Parent/Guardian B Address 保護者Bの住所 *住所1住所2市区町村州 / 都道府県郵便番号Parent/Guardian B Phone Number 保護者B連絡先電話番号Parent/Guardian B Place of Employment 保護者Bの勤め先Parent/Guardian B Place of Employment Address 保護者B勤め先住所住所1市区町村州 / 都道府県郵便番号Parent/Guardian B Work Phone Number 保護者B勤め先電話番号Other Family Members 家族構成当園への連絡や送り迎えを行なわれる方のお名前、ご連絡先もご記載ください。 Please make sure to enter the information of other family members who might pick up your child or get in contact with the school.Emergency Contact Information 緊急連絡先Emergency Contact Name 緊急連絡先のお名前 (1) *名姓Emergency Contact Information Phone Number 緊急連絡先電話番号 (1) *Emergency Contact Name 緊急連絡先のお名前 (2)名姓Emergency Contact Information Phone Number 緊急連絡先電話番号 (2)NextApplication Details お申し込み内容Starting Date 入園予定日School Lunch 給食 *Yes 有No 無School Bus スクールバスYokota East Gate 横田基地東口前Tachikawa Station North 立川駅北口Tamagawa-Josui Station 玉川上水駅Submit 送信
